Le glaucome

Les glaucomes sont des maladies de l'œil. Elles se caractérisent par une augmentation de la pression du liquide intra-oculaire (ou humeur aqueuse). Cette pression est due à un défaut d'évacuation de l'humeur aqueuse hors de l'œil.

Elle est sans aucune relation avec la tension artérielle : on peut avoir une tension artérielle à 10.6 et un glaucome.

Les glaucomes peuvent survenir de façon aiguë, ou au contraire sans aucun symptôme. C'est la raison pour laquelle la mesure de la pression est faite systématiquement par l'ophtalmologiste. Le principal risque du glaucome est la cécité: la personne devient définitivement aveugle Le mécanisme est un écrasement sous la pression intra-oculaire, des vaisseaux qui irriguent le nerf optique. Il en résulte un défaut d'irrigation et une atrophie.

Le diagnostic de glaucome se fait sur un examen systématique de tension oculaire normalement inférieure à 20 millimètres de mercure, l'œil est le plus souvent asymptomatique.

Plus rarement, le glaucome se déclare par une douleur orbitaire très intense, parfois accompagnée de nausées. Ce peut être aussi un œil rouge, une pupille dilatée, une cornée trouble ou parfois une perte de vue.

Il existe des glaucomes congénitaux (dès la naissance), rares, et des glaucomes apparaissant spontanément plus tardivement, ou accompagnant des maladies ou des traumatismes du globe oculaire.

On classifie les glaucomes en glaucomes à angle ouvert et glaucome à angle fermé.

Un certain nombre de médicaments sont contre-indiqués en cas de glaucome. Il faut donc toujours en parler à son médecin. Les médicaments contre-indiqués ne concernent que les glaucomes à angle fermé.

Les glaucomes à angle fermé.

Les glaucomes à angle fermé sont des urgences ophtalmologiques. Le diagnostic est souvent sur une violente douleur orbitaire ou un œil rouge. La mydriase (ou dilatation de la pupille) est souvent présente.

Le glaucome à angle fermé est lié à une anomalie anatomique, donc souvent les deux yeux sont atteints ou finissent par être atteints.

Chez ces patients, l'angle irido-cornéen (c'est à dire l'angle que fait la périphérie de l'iris avec la partie superficielle du globe oculaire) est trop petit. Les sécrétions intra-oculaires s'évacuent normalement par cet angle. La dilatation de la pupille par contraction de l'iris, ferme cet angle car l'iris prend de l'épaisseur en se rétractant. La pression monte alors dans l'œil.

Le diagnostic est confirmé par la prise de tension oculaire qui peut atteindre 60 à 80 mm de mercure durant la crise, et la constatation à l'aide d'un gonioscope de la fermeture de l'angle irido-cornéen.

Tous les ophtalmologistes disposent de ces instruments. Ces examens sont indolores.

L'accident peut être favorisé par une prise de médicament à risque.

Le principal risque est l'atrophie du nerf optique et la perte de la vue.

Le traitement consiste à faire baisser la pression intra-oculaire en déshydratant l'œil et en obtenant un myosis, c'est à dire une pupille presque fermée qui va ouvrir l'angle irido-cornéen. Le myosis doit être obtenu dans l'heure, faute de quoi l'hospitalisation s'impose.

Il existe des traitements médicaux pour normaliser la pression intra-oculaire.

Le traitement chirurgical, définitif consiste à l'iridectomie périphérique (petite intervention sous anesthésie locale, éventuellement avec un laser, qui consiste à retirer une petite partie périphérique de l'iris pour permettre le passage définitif des sécrétions). Ce traitement s'applique lorsque la tension mesurée sur la cornée est normalisée.

Les glaucomes à angle ouvert.

Ces glaucomes sont souvent plus sournois, car il n'y a pas de poussée aiguë. La personne va constater une perte de sa vision surtout périphérique. Elle sera donc peu gênée la journée, plus la nuit.

De façon systématique après 40 ans, l'ophtalmologiste va mesurer la tension oculaire.

La plupart des glaucomes à angle ouvert sont constatés fortuitement ainsi. Cette mesure a valeur de diagnostic. L'examen au gonioscope montre un angle irido-cornéen normal, c'est à dire ouvert et non susceptible de se fermer lors de la contraction de l'iris.

Dans ce cas, il n'y a aucune contre-indication médicamenteuse.

Le principal risque est l'atrophie du nerf optique et la perte de la vue.

Le traitement est essentiellement médical. Il existe plusieurs familles de collyres qui peuvent être associées entre elles. Ces collyres réduisent la production d'humeur aqueuse. La plupart des tensions oculaires sont ainsi normalisées. Il existe aussi un traitement per-os.

En cas d'échec, on peut proposer la trabéculoplastie au laser. Cette intervention offre 30% de succès immédiats qui se transforment en 50% d'échecs au bout de 5 ans.

Enfin, on peut réaliser une trabéculectomie. Cette intervention consiste à faire évacuer le liquide intra-oculaire sous la conjonctive. Ces traitements chirurgicaux sont probablement encore améliorables et, compte tenu des échecs et rechutes, ils sont réservés à l'échec des traitements médicaux.

Le glaucome est souvent associé à une augmentation de la pression à l’intérieur de l’œil, mais il peut également exister avec une pression normale.

A l’inverse, on peut avoir une pression intraoculaire élevée sans faire de glaucome.

La forme arrondie de l’œil est maintenue par une légère pression des liquides sécrétés à l’intérieur de l’œil, c’est ce qu’on appelle la pression intraoculaire.

Si la sortie de ces liquides est limitée, il s’en suivra une augmentation de la pression pouvant nuire au fonctionnement du nerf optique qui transporte les images de l’œil au cerveau.

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La chirurgie filtrante du glaucome a comme objectif d'abaisser la pression de l'œil. Elle ne peut en aucun cas prétendre améliorer l'état de la vision.

Avant l'intervention, vous devez consulter l'anesthésiste auquel vous communiquerez les examens biologiques prescrits.

Hospitalisation : en accord avec l'anesthésiste, vous pourrez choisir entre le mode ambulatoire (entrée et sortie le jour même de l'opération) ou rester en clinique une ou plusieurs nuits. Si vous préférez sortir le jour même, vous devez être accompagné(e) et ne pas rester seul(e) la nuit qui suit l'intervention.

Anesthésie : l'œil peut être insensibilisé par instillation de collyre et/ou injections de voisinage. Une anesthésie générale est également possible. Le choix résulte de votre avis, de celui du médecin anesthésiste et du chirurgien.

La chirurgie filtrante du glaucome chronique consiste à réaliser une soupape avec les tissus de l'œil pour faciliter l’évacuation de l’humeur aqueuse de l’œil. La trabeculectomie

L'intervention est réalisée alors que le patient est installé sur le dos, en milieu chirurgical stérile et sous microscope. Dans certains cas peuvent être associés des moyens mécaniques ou chimiques facilitant la filtration. Il peut être nécessaire d'enlever un petit fragment de l'iris ou de procéder à l'ablation d'une partie du vitré. Les incisions sont refermées par des points de suture.

Evolution post-opératoire habituelle

Dans la très grande majorité des cas (95%), l'œil opéré est indolore. Il se forme parfois une grosseur (bulle de filtration) sous la paupière supérieure. La pression est abaissée à un niveau normal dans la grande majorité des cas (75%).

Dans 25% des cas, il peut être nécessaire de reprendre l'utilisation de collyres anti-glaucomateux, voire de recourir à une nouvelle intervention. Un certain degré d'irritation oculaire peut accompagner la résorption des fils de suture durant quelques semaines après l'intervention. Il est parfois nécessaire de procéder à l'ablation de fils de suture.

Une accentuation momentanée des difficultés visuelles est habituellement ressentie ainsi qu'un larmoiement.

Les soins locaux sont réduits à l'instillation de gouttes et au port d'une protection oculaire selon des modalités et durant une période précisée sur l'ordonnance qui vous sera remise à votre sortie. Une coque de protection sera portée pendant 4 nuits après l'intervention. Vous devrez être examiné(e) le lendemain de l'intervention et 5 à 8 jours après.

Il est parfois nécessaire de procéder à l'ablation de fils de suture après quelques semaines.

L'activité professionnelle, l'utilisation de machines ou d'instruments dangereux, la conduite automobile sont déconseillées pendant une période limitée variable en fonction de la vitesse de récupération d'une acuité satisfaisante. Vous pourrez avoir une activité normale après 8 jours mais n'hésitez pas à vous informer si vous avez un doute. Pour le maquillage, attendre 3 jours. Pour le shampooing, attendre 48 heures en évitant de recevoir de l'eau sale dans les yeux. (Attention aux infections). Un arrêt de travail de quelques jours pourra vous être prescrit

Les complications de la chirurgie filtrante du glaucome chronique

Bien qu'elle soit parfaitement standardisée et suivie le plus souvent d'excellents résultats, la chirurgie filtrante du glaucome n'échappe pas à la règle générale selon laquelle il n'existe pas de chirurgie sans risque. Il n'est donc pas possible de garantir formellement le résultat de l'intervention. Le meilleur chirurgien du monde ne peux garantir le résultat, comme le meilleur pilote de ligne ne peut vous garantir que vous arriverez à votre destination sans encombre !!

Incidents ou difficultés per opératoires : ils sont rares et imprévisibles et peuvent conduire à renoncer à l'intervention. Il s'agit essentiellement d'hémorragies qui en général se résorbent en quelques jours.

Incidents ou difficultés post opératoires :

Certains sont peu sévères, comme une filtration trop importante, une cicatrice insuffisamment étanche, la trop forte réduction prolongée de la pression, un larmoiement excessif, l'inflammation de l'œil, des douleurs liées à la filtration, l'apparition ou l'aggravation d'une cataracte.

Les complications sévères de cette chirurgie sont exceptionnelles : infection, traumatisme de l'œil par le patient ou son entourage, hyperpression qui peut nécessiter une réintervention en urgence.

Cette longue liste ne doit pas faire oublier que, fort heureusement, ces complications restent rares, voire très exceptionnelles.

URGENCE - Glaucome aigu

Le glaucome aigu est une augmentation rapide et majeure de la pression de l'œil (50 mm Hg) due à un blocage de la circulation du liquide par l'iris, qui est plaqué contre la cornée. Dans certains yeux (hypermétropes), l'espace entre le cristallin et l'iris est anormalement étroit, le passage en avant à travers la pupille est bloqué, le liquide pousse l'iris et le fait bomber vers l'avant contre la cornée.

Il se manifeste par des céphalées, des douleurs autour de l'œil, des nausées, un œil rouge, une vision floue et des halos. S'il n'est pas rapidement traité, le glaucome aigu peut causer des lésions irréversibles . C'est une urgence.

Traitement curatif

La chirurgie au laser ou la microchirurgie visent à réaliser une ouverture dans la périphérie de l'iris (iridectomie périphérique) afin de permettre à l'humeur aqueuse de passer de l'arrière à l'avant de l'iris et réduire la pression intraoculaire. Si ce traitement est fait assez tôt, la vision est préservée.